NEJM：急性主干线闭塞，桥接还是不桥接？

当肾脏内败血症畸形可行并能及时进行，或存在局部脑洗涤与梗死之间的不匹配，其已成为当年循环大肾脏隔断功能性急功能性心律不整薨中病人的规格疗法原理之一。以当年进行过肾脏内疗法与高于剂量质栓剂阿替普酶的较为。然而，对于心律不整薨中病人，在败血症畸形当年和术中使用阿替普酶的作用仍存在不已确定功能性。阿替普酶可增加缺血区域的一时期再次洗涤，并且并能质解掉肾脏内败血症畸形后远距移出的败血症。然而，对于近端小得多的败血症，高于剂量阿替普酶的质解作用是有限的，并且败血症部分质解可使靶败血症破裂或使其向肾脏远距迁往，使肾脏内败血症畸形来得愈来愈加复杂。高于剂量阿替普酶也意味著增加脑出血的风险。观察研究的荟萃统计分析表明，除此以外肾脏内败血症畸形和规格阿替普酶为首败血症畸形的镇痛是相当的，但较为这两种原理的随机试验是有限的。

2020年5月来自我国上海长海医院的刘建民系主任等在 NEJM 上列入了Direct-MT试验结果，以已确定当年循环大肾脏隔断功能性急功能性心律不整脑薨中病人实行；也肾脏内败血症畸形是否不极差（noninferior）肾脏内疗法行败血症畸形当年为首动脉阿替普酶质栓疗法。

该研究为历史学者发动，多一个中心，当年瞻功能性，随机，开放标签，盲法定级预后的临床，由我国18个省市合计41家大学三家医疗一个中心（决定上一年不必进行过至少30由此可知肾脏内败血症切除的移植手术）参与。设为了适合动脉阿替普酶质栓和肾脏内败血症畸形的急功能性心律不整薨中病人。这些病人的CTA提示颈内腹腔（末端和非末端[nonterminus]隔断）脊髓段隔断，或MCA M1段或M2段近端或both隔断。这些病人并能在发病4.5h 内接受动脉阿替普酶质栓疗法；NIHSS 至少2分。ASPECTS 高分并不是必要的设为规格。按照 AHA/ASA 范本，薨中当年残疾（mRS>2）或动脉质栓禁忌症者不能设为该试验。

设为的病人按照1：1的比由此可知随机（根据疗法一个中心高于层）分为；也肾脏内败血症畸形第一组或为首疗法第一组（动脉阿替普酶质栓为首肾脏内败血症畸形，动脉质栓的方案遵照 AHA 范本）。为首疗法第一组在肾脏内败血症畸形其间，也可以十二指肠阿替普酶直到十二指肠先行，即使现在急于肾脏再次通。；也肾脏内疗法第一组，移植手术当年或其间都不无需十二指肠阿替普酶。作为危在旦夕功能性疗法，两第一组都无需腹腔内予以阿替普酶（远超过剂量30mg）或尿激酶（远超过剂量40万 U）。

主要情节指标为随机后90天 mRS，并统计分析其非劣功能性。如果主要统计分析提示存在优效的意味著，那么优效可以按照二级目标进行验讫。

合计筛查了1586由此可知病人，设为了656由此可知，其中除此以外败血症畸形第一组327由此可知，为首疗法第一组329由此可知。就主要情节而言，除此以外肾脏内败血症畸形不极差动脉阿替普酶为首肾脏内败血症畸形（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效功能性P=0.04）。除此以外肾脏内败血症畸形第一组的败血症畸形当年急于再次洗涤的病人比由此可知愈来愈高于（2.4% vs 7%），大体上急于再次洗涤也高于（79.4% vs. 84.5%）。90天患病率分别为17.7%和18.8%。

；也肾脏内疗法第一组和为首疗法第一组的感兴趣的基线数据：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤阿兹海默，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源功能性病变，44.6% vs 43.8%；脊髓腹腔粥样增生，8 vs 5.8%；不明病变，37% vs 41.6%；从发病到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到股腹腔外科，31 vs 36min（这个想来：动脉质栓实际上导致5min 的推迟！！！如果愈来愈长时间的推迟，亦会给予什么样的结果呢？）；从随机到肾脏再次通，102 vs 96min；从复发到动脉质栓，NA vs 59min；从复发到股腹腔外科，84 vs 85.5min；脊髓 ICA 隔断，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再次通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病灶大小，36.3 vs 36.7ml；无疼痛脊髓出血，33.3% vs 36.2%；疼痛功能性脊髓出血，4.3% vs 6.1%；5-7天最初区域梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶功能性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；移植手术并发症，肾脏穿孔，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；最初区域栓塞，10.7% vs 9.4%；股腹腔并发症，0.6% vs 0.3%。

最终作者忽视，在我国，对于大肾脏隔断功能性急功能性心律不整薨中病人，除此以外肾脏内败血症畸形在功能情节方面不极差（在20%的置信区间内）肾脏内败血症畸形当年予以阿替普酶（发病4.5h 内动脉质栓）疗法。

英文版注：

1. 从随机到股腹腔外科，31 vs 36min。这个想来：动脉质栓实际上导致5min 的推迟！！！如果愈来愈长时间的推迟，亦会给予什么样的结果呢？在真实世界中，这意味著是一个重要原因。

2. 脊髓腹腔粥样增生的比由此可知偏高于了，5.8%-8%，与以当年亚洲人群的数据有差别，这个差别亦会不亦会影响试验结果呢？

3. 该试验决定随机当年不必 CTA 安全检查，CTA 安全检查造成的时间推迟是多少？CTA 推迟亦会影响动脉质栓的镇痛。

原始注解：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21